Berufsunfähigkeitsversicherung verweigert Zahlung

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Was tun, wenn die private Berufsunfähigkeitsversicherung die Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente verweigert? Wie kann man seine Berufsunfähigkeitsversicherung verklagen, wenn diese die vertraglichlich vereinbarte Zahlung verweigert?

Die private Berufsunfähigkeitsversicherung zählt wohl zu den wichtigsten Versicherungen für Arbeitnehmer und Selbstständige. Dies liegt insbesondere daran, dass sie eines der bedeutsamsten Interessen eines Menschen absichert, nämlich die Arbeitskraft. Insbesondere körperlich arbeitende Menschen sind dem Risiko ausgesetzt, dass sie vorzeitig in den Ruhestand gehen müssen aufgrund etwaiger bleibender Verletzungen. Aber auch psychische Erkrankungen häufen sich zunehmend. Damit sich Arbeiter mit keiner finanziellen Notlage konfrontiert sehen, schließen sie eine private Berufsunfähigkeitsversicherung ab, um im Schadensfall eine finanzielle Absicherung zu erhalten. Doch bedauerlicherweise tritt in einigen Fällen das Gegenteil ein: Die Versicherung will nicht zahlen und der Versicherte sieht sich schutzlos den finanziellen Ängsten ausgesetzt, obgleich er die Versicherungsprämie stets pünktlich gezahlt hat.

Was können Betroffene tun, wenn die Berufsunfähigkeitsversicherung die Zahlung verweigert und was kann man im Vorfeld tun, um im Fall der Fälle den Versicherungsschutz zu erhalten? Unter anderem diesen Fragen wird im Folgenden nachgegangen.

Streitpunkt Berufsunfähigkeit

Ein Versicherungsfall kann erst eintreten, wenn eine Berufsunfähigkeit von dem Betroffenen dargelegt wird. Wie genau die Berufsunfähigkeit definiert wird, ist dem jeweiligen Versicherungsvertrag zu entnehmen. Allerdings bietet die gesetzliche Definition aus § 172 Abs. 2 VVG einen Anhaltspunkt. Demnach ist berufsunfähig, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann.

Mithin bietet insbesondere das Vorliegen der Berufsunfähigkeit erhebliches Konfliktpotential. Nur allzu gern versuchen Berufsunfähigkeitsversicherungen sich sich unter Berufung darauf, es läge keine Berufsunfähigkeit vor, aus der Leistungspflicht herauszureden. Relevant ist dabei außerdem der Grad der Berufsunfähigkeit. Grundsätzlich muss ein Grad von 50 % erreicht sein, der vom Arzt attestiert ist. Dabei wird stets von der Tätigkeit ausgegangen, wie sie der Versicherungsnehmer vor Eintritt der Berufsunfähigkeit ausgeübt hat. Zudem ist streitwürdig, ab wann man von einer dauerhaften Berufsunfähigkeit ausgehen kann. In der Regel muss der Arzt eine Dauer von mindestens sechs Monaten oder sogar drei Jahren bescheinigen. Bereits an diesem Punkt wird deutlich, wie mühsam und konkret die Berufsunfähigkeit dargelegt werden muss, um einen Eintritt des Versicherungsfalls zu erreichen.

Psychische Erkrankung nicht anerkannt

Insbesondere psychische Erkrankungen, wie Burn Out oder Depressionen, mit denen sich die Berufsunfähigkeitsversicherungen vermehrt konfrontiert sehen, stellen die Versicherungsnehmer vor besondere Hürden. Gerade in diesen Fällen neigen die Versicherungen zu einer ganz genauen Kontrolle der Krankheitsgeschichte, da psychische Erkrankungen oftmals intransparent und schwer greifbar sind. Somit kann an dieser Stelle nur geraten werden, dass Betroffene ihren Krankheitsverlauf bei Antragsstellung der Berufsunfähigkeit, korrekt und möglichst detailliert angeben, um sich späteren Ärger zu vermeiden.

Wenn ein Patient beispielsweise einige Jahre vor Antragsstellung wegen Depressionen in Behandlung war, sollte er dies unbedingt angeben, auch wenn sich der Zustand schnell und somit weit vor Antragsstellung wieder gebessert hat. Unterlässt er diese Angabe, kann dies bereits ausschlaggebend dafür sein, ihm die Zahlungen zu verweigern, sofern der Versicherer Kenntnis von der Krankheitsgeschichte erlangt hat. Diese Informationen erhalten die Versicherungen in der Regel von den behandelnden Ärzten. Dabei verlangen die Versicherer grundsätzlich vor Versicherungsabschluss die Einwilligung sich etwaige Informationen vom Arzt mitteilen zu lassen. Derartigen Forderungen sollte mit Skepsis entgegnet werden. Eine unüberlegte Einwilligung zur Preisgabe vertraulicher Daten sollte nicht erteilt werden.

Beweislast für die Berufsunfähigkeit

Die Darlegung der Berufsunfähigkeit obliegt damit den Betroffenen. Deshalb sind etwaige Täuschungsversuche bei Versicherungsvertragsabschluss, durch Verschweigen von Krankheiten oder durch falsche Angaben, nicht ratsam und führen in den meisten Fällen dazu, dass die Zahlung verweigert wird und auch werden darf (LG Heidelberg, Urt. v. 08.11.2016, Az. 2 O 90/16). Um die Zahlung der Versicherungssumme nicht bereits an diesem Aspekt scheitern zu lassen, sind wahrheitsgetreue Angaben zu etwaigen Krankheiten zwingend erforderlich.

Sofern die erforderlichen Atteste des Arztes vorliegen, rechtfertigt auch ein Burn Out die Zahlung der Versicherung. Dass der Versicherungsnehmer als Arbeitnehmer beispielsweise weiterhin auf etwaigen Homepages gelistet ist, schadet indes nicht, wie das Landgericht München entschieden hat (LG München Urt. v. 22.03.2006, Az. 25 O 19798/02). Denn im Rahmen der Überprüfung genüge gerade eine Berufsunfähigkeit von 50%, sodass keine gänzliche Berufsunfähigkeit vorliegen müsse.

Berufsunfähig auch bei Fortsetzung der Arbeit

Darüber hinaus können Versicherungsnehmer auch berufsunfähig sein, obwohl sie mehr als 50% weiterarbeiten,  sofern eine „Überobligation“ vorliegt, wie der Bundesgerichtshof entschieden hat (BGH Urt. v. 11.10.2000, Az. IV ZR 208/99). In diesem Fall hat eine angestellte Ärztin trotz schwerer Krebserkrankung zu 75% weitergearbeitet, obwohl sie dies aus ärztlicher Sicht nicht konnte. Der Bundesgerichtshof hat der Versicherungsnehmerin dennoch den Anspruch aus der Berufsunfähigkeitsversicherung zugesprochen aufgrund der „Überobligation“.

Übt der Versicherte seine bisherige Tätigkeit trotz behaupteter mindestens 50prozentiger Berufsunfähigkeit in einem diesen Prozentsatz übersteigenden Umfang aus, ist Berufsunfähigkeit dennoch anzunehmen, wenn dies auf einem im Verhältnis zum Versicherer überobligationsmäßigen Verhalten beruht

BGH Urt. v. 11.10.2000, Az. IV ZR 208/99

Kann der Betroffene somit laut Prognose der Ärzte in Zukunft immer weniger arbeiten, sodass die Berufsunfähigkeit mehr als 50% betragen wird, kann der Versicherungsnehmer zunächst noch zu 75% freiwillig weiter arbeiten und schon die Zahlung der Berufsunfähigkeitsversicherung verlangen.

Der Antrag auf Berufsunfähigkeit

Mithin ist bei der Überprüfung der Berufsunfähigkeit große Sorgfalt walten zu lassen und es lässt sich keine pauschale Aussage vornehmen. Eine genaue Beurteilung des Einzelfalls ist somit unerlässlich. Zudem ist der Antrag auf Zahlung wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit schnellst möglich zu stellen, um eine möglichst zügige Bearbeitung durch die Versicherung zu erreichen. Allerdings sollte der Antrag dennoch nicht unüberlegt abgegeben werden, sondern gewissenhaft und genau ausgefüllt werden. Dabei kann es unter Umständen ratsam sein sich anwaltliche Unterstützung einzuholen. In jedem Fall ist es hilfreich, wenn der Versicherungsnehmer den Eingang des Antrags bei der Versicherung beweisen kann, etwa mithilfe eines Einschreibens.

Welche Berufsunfähigkeitsversicherung? Der Versicherungsvertrag

Es lässt sich konstatieren, dass die Vertragswerke der Berufsunfähigkeitsversicherungen für den Versicherten oftmals schwer zu durschauen sind aufgrund des komplexen Regelungsrahmens. Dennoch sollte ein voreiliger Vertragsabschluss, ohne nähere Auseinandersetzung mit dem Vertrag, unbedingt vermieden werden. Nicht selten erhalten die Verträge für die Versicherungsnehmer nachteilige Klauseln, die dazu führen können, dass diese leer ausgehen.

Zu beachten ist insbesondere, dass einige Versicherungen in ihre Vertragswerke Klauseln aufnehmen, die die Berufsunfähigkeit entfallen lassen, aufgrund der Möglichkeit einer Verweisung. Differenziert werden muss dabei zwischen abstrakten und konkreten Verweisungen.

Achtung: Vertragsklauseln mit Tücken

Die abstrakte Verweisung ist heutzutage unüblich und findet sich eher in älteren Policen. Sie gibt den Versicherern die Möglichkeit den betroffenen Versicherungsnehmer auf eine andere, zumutbare Tätigkeit zu verweisen. Dabei spielt das eigentliche Berufsfeld des Versicherungsnehmers und, ob der Versicherungsnehmer überhaupt eine Stelle findet, keine relevante Rolle, sodass der Betroffene sich auch mit einem gänzlich anderen Berufsfeld konfrontiert sehen kann.

Einen derartigen Fall hatte der Bundesgerichtshof letztlich zugunsten des Versicherungsnehmers entschieden (BGH Urt. v. 15.03.2017, Az. 12 U 196/06). Kläger war in diesem Fall ein selbstständiger Gas-und Wasserinstallateur Meister, der seinen Betrieb im Jahr 2001 aufgrund von wiederkehrenden Depressionen auflösen musste. Er machte folglich 2002 Ansprüche aus seiner abgeschlossenen Berufsunfähigkeitsversicherung geltend, die zunächst auch zahlte. Im Jahr 2007 hat der Kläger dann eine Ausbildung zum medizinisch-technischen Laborassistenten absolviert und seither in diesem Beruf gearbeitet. Daraufhin stellte die Versicherung die Zahlungen aufgrund vermeintlich fehlender Berufsunfähigkeit wieder ein. Dies jedoch zu Unrecht, wie der Bundesgerichtshof entschieden hat. Die Gegenseite berief sich insbesondere darauf, dass der Kläger in seinem jetzigen Beruf deutlich mehr verdiene als zuvor als Meister. Zudem war in dem Vertragswerk der Begriff der Berufsunfähigkeit konkreter formuliert, als die gesetzliche Definition.

So konnte die Berufsunfähigkeit nur angenommen werden, wenn der Versicherte […] dauernd außerstande ist, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die […] seiner bisherigen Lebensstellung entspricht. Diesbezüglich argumentierte die Gegenseite, dass der medizinische Beruf durchaus seiner bisherigen Lebensstellung entspricht, gerade weil der Kläger nun mehr verdiene. Der Bundesgerichtshof hielt dem entgegen, indem er an eine Vergleichstätigkeit besondere Anforderungen knüpfte.

Eine Vergleichstätigkeit ist dann gefunden, wenn die aufgezeigte Erwerbstätigkeit keine deutlich geringeren Kenntnisse und Fähigkeiten erfordert und auch in ihrer Vergütung wie in ihrer Wertschätzung nicht spürbar unter das Niveau des bislang ausgeübten Berufes absinkt.

BGH Urt. v. 15.03.2017, Az. 12 U 196/06

Daraus schloss der Bundesgerichtshof, dass einem Selbstständigen zwar die Aufnahme einer untergeordneten Tätigkeit zugemutet werden kann, der jetzige Beruf aber in seinem Ansehen deutlich unter der bis zum Eintritt des Versicherungsfalls ausgeübten Tätigkeit liege, sodass die Berufsunfähigkeit nicht entfallen sei.

Latent hat der Bundesgerichtshof in dem geschilderten Fall die Definition der konkreten Verweisung dargelegt im Rahmen der Definition der Vergleichstätigkeit. Die Berufsunfähigkeitsversicherung darf die Zahlung verweigern, wenn der Betroffene tatsächlich eine andere Tätigkeit ausübt. Diese muss aber im Wesentlichen mit dem vorherigen Beruf korrespondieren und darf nicht deutlich schlechter bezahlt werden.  Eine schlechtere Bezahlung kann auch nicht durch einen wesentlich höheren Freizeitanteil im Rahmen der anderen Tätigkeit aufgewogen werden, wie der Bundesgerichtshof in einem weiteren Fall entschieden hat (BGH Urt. v. 07.12.2016, Az. IV ZR 434/15). Zweck der Berufsunfähigkeitsversicherung sei es gerade den Betroffenen finanziell abzusichern, welches nicht durch mehr Freizeit geschehen könne.

Allein dieser Fall verdeutlicht die Komplexität der gerichtlichen Geltendmachung des Versicherungsanspruchs. Deshalb ist es äußerst ratsam, das Vertragswerk explizit aufzuarbeiten, gegebenenfalls mit anwaltlicher Unterstützung, um für den Versicherungsnehmer nachteilige Klauseln aufzudecken.

Wenn die Berufsunfähigkeitsversicherung nicht zahlt

Es ist ein Trugschluss zu denken, dass die Berufsunfähigkeitsversicherung bei attestierter Berufsunfähigkeit und folgendem Antrag stets zahlt. Oftmals erhalten die Versicherten eine Ablehnung der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung mit verschiedensten Begründungen.

1. In diesem Fall gilt es zunächst die Begründung der Versicherungsgesellschaft genau nachzuvollziehen, um etwaige Widersprüche aufdecken zu können. Klassisch werden die Erkrankung und der Grad der Berufsunfähigkeit von den Versicherungen bestritten. Lassen sich Erkrankung und Grad der Berufsunfähigkeit nachweisen, sollten weitere Schritte gegen die Ablehnung vorgenommen werden.
2. Beantragt werden sollte im Regelfall der volle versicherungsgegenständliche Leistungsanspruch (also etwa sämtliche vertraglichen Ansprüche auf eine Berufsunfähigkeitsrente). Daneben darf der – in vielen Fällen sinnvolle – Antrag auf die Beitragsbefreiung aufgrund des Versicherungsfalls nicht vergessen werden. Dieser Antrag kann und sollte ab der Entscheidung über die Leistungspflicht gestellt werden. Die vertragsgemäße vollständige oder teilweise Freistellung von Beiträgen im Versicherungsfall ist sinnvoll, um die bestehenden finanziellen Einbußen während des Bezugs der Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung einzudämmen. Vor der Beantragung der Beitragsbefreiung sollten Sie sich kundig machen, in welchem Umfang Ihre Versicherungsbeiträge nach der Wiederaufnahme der Versicherung steigen.
3. Bei der Geltendmachung von Ansprüchen auf Zahlung gegen die Berufsunfähigkeitsversicherung sollten sich die Betroffenen im Klaren darüber sein, dass sie wahrscheinlich mit einer Welle von Formularen überzogen werden, die ausgefüllt werden sollen. Zudem fordern die Berufsunfähigkeitsversicherungen in der Regel neue Gutachten, sowie Gegengutachten. Versicherungen lassen in diesen Fällen ein hohes Durchhaltevermögen erkennen und machen es den Betroffenen alles andere als einfach. Indem sie die Aufarbeitung unnötig hinauszögern, verunsichern sie die Versicherungsnehmer zunehmend und erhoffen sich so, dass diese von der Weiterverfolgung Abstand nehmen.
4. Zudem sollte zu großzügigen Vergleichsangeboten mit Skepsis begegnet werden. Auch der Forderung nach einer erneuten Untersuchung durch einen von der Versicherung ausgewählten Arzt sollte nicht entsprochen werden. In den meisten Fällen wollen die Versicherungen damit den hohen Gutachterkosten entkommen. Zudem wird der Arzt in der Regel von der Versicherung bezahlt, sodass dieser oftmals voreingenommen ist und nicht unbedingt zugunsten des Versicherungsnehmers entscheidet.
5. Es ist wichtig, der Versicherung in der außergerichtlichen Korrespondenz klare Fristen zu setzen. getreu § 14 VVG hat die Versicherung binnen eines Monats ab Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen zu zahlen. Denn sind die von der Versicherung anzustrengenden Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versicherte Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den die Berufsunfähigkeitsversicherung voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Dies gilt nur dann nicht, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherten nicht beendet werden können. Dessen ungeachtet spielt die Berufsunfähigkeitsversicherung nur allzu gerne auf Zeit und überzieht den Versicherten mit schikanösen Forderungen. Dabei zieht die Versicherung zumeist die zuletzt ausgeübte Berufstätigkeit in Frage und bestreitet den Versicherungsfall (also die Berufsunfähigkeit) an sich. Hier empfiehlt es sich, den steten Kontakt zu den behandelnden (Haus-)Ärzten zu suchen. Ferner sollten alle Arztberichte dokumentiert werden.
6. Sehen sich die Betroffenen im Recht, steht ihnen der Klageweg offen. Die Erfolgsaussichten können vorab mit einem Rechtsanwalt näher beleuchtet werden. In jedem Fall sollte sich der Versicherungsnehmer nicht voreilig von der Versicherung einschüchtern oder verängstigen lassen. Immer wieder entscheiden die Gerichte zugunsten des Versicherungsnehmers (u.a. BGH Urt. v. 07.12.2016, Az. IV ZR 434/15; OLG Frankfurt/M. Urt. v. 20.02.2007, Az. 14 U 225/05; OLG Karlsruhe Urt. v. 06.12.2012, Az. 12 U 93/12; OLG Dresden Urt. v. 18.06.2007, Az. 4 W 618/07).

Klage gegen die Berufsunfähigkeitsversicherung

Die Prozesse im Rahmen der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung spielen sich in der Regel vor den Landgerichten ab, da sie meistens einen hohen Streitwert (ab 5.000 Euro) aufweisen und so in den sachlichen Zuständigkeitsbereich des Landgerichts fallen.

Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach § 21 ZPO, sodass die Klage bei dem Gericht des Ortes erhoben werden kann, wo die Niederlassung der jeweiligen Versicherung sich befindet. Im Gegensatz zur privaten Berufsunfähigkeitsversicherung befindet sich der Gerichtsort für gesetzliche Berufsunfähigkeitsversicherungen gemäß § 215 Abs. 1 VVG in dem Bezirk, in dem der Versicherungsnehmer zur Zeit der Klageerhebung seinen Wohnsitz hat.

Die oftmals vor Gericht behandelten Fragen nach dem Vorliegen einer Berufsunfähigkeit und dem Grad der Berufsunfähigkeit werden über einen gerichtlich bestellten Sachverständigen geklärt. Der Sachverständige wird die Beweisfragen anhand der Patientenakte sowie einer körperlichen Untersuchung des Versicherten beantworten.

Das Gerichtsverfahren kann mit einem Urteil oder einem gerichtlichen Vergleich enden

• Endet das Gerichtsverfahren mit einem Urteil, so kann gegen dieses das Rechtsmittel der Berufung eingelegt werden. Sodann wird sich das zuständige Oberlandesgericht dem Verfahren annehmen.
• Endet das Verfahren mit einem Vergleich, so ist dieser abschließend. Eine erneute Verfahrensaufnahme ist regelmäßig ausgeschlossen. Rechtsschutzversicherten Klägern empfiehlt es sich, den Vergleichsinhalt zuvor mit der Rechtschutzversicherung abzustimmen. Eine allzu forsche Eigeninitiative kann den Kläger hier mitunter den Versicherungsschutz kosten.

Die Verfahrensdauer ist oftmals abhängig von dem zuständigen Gericht und dessen Auslastung. Zumeist dauern die Verfahren in der ersten Instanz ca. 1 Jahr.

Verjährungsfalle bei Klage gegen Berufsunfähigkeitsversicherung beachten

Vor der Klage gegen die Berufsunfähigketsversicherung sollten tunlichst die Verjährungsfristen geprüft werden. Die Ansprüche des Versicherten verjähren nämlich binnen der regelmäßigen Verjährungsfrist von 3 Jahren. Die Verjährungsfrist beginnt dabei getreu § 199 BGB mit dem Jahresende des Jahres der Entstehung des Anspruch, soweit der Versicherte von den anspruchsbegründenden Umständen Kenntnis erlangt hat. Die Entstehung des Anspruchs auf die Versicherungsleistungen setzt seine Fälligkeit voraus (BGH VersR 1955, 97 f.).

Dabei ist die Fälligkeit des Anspruchs auf Leistungen der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung nach den Fälligkeitsvorschriften des § 14 Abs. 1 VVG zu bestimmen. So regelt § 14 VVG, dass Geldleistungen der Berufsunfähigkeitsversicherung mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung notwendigen Erhebungen fällig werden. Dabei ist bei der Geltendmachung von wiederkehrenden Leistungen, wie bei der Berufsunfähigkeitsrente, nur auf den einen Zeitpunkt abzustellen, in dem sämtliche Ansprüche aus dem Versicherungsfall, somit auch alle folgenden und wiederkehrenden Leistungen, geltend gemacht werden können.

Spätestens in dem Zeitpunkt, in dem die Berufsunfähigkeitsversicherung die Zahlungen ablehnt, gelten die Feststellungen und Erhebungen als abgeschlossen und die fälligen Ansprüche aus dem Versicherungsfall als abgelehnt. Mit der Fälligkeit und gleichzeitigen Ablehnung iSd. § 199 Abs. 1 Nr. 1 BGB unter Berücksichtigung des § 14 Abs. 1 VVG gelten die Ansprüche damit als „entstanden“. Mit dem Ende des Jahres der insoweit entstandenen Ansprüche beginnt die Verjährung.

Klagefrist für Altverträge

Neben der Verjährung ist die Ausschlussfrist für Altverträge, die vor 2008 geschlossen wurden aus § 12 Abs. 3 VVG a.F. zu achten. Hiernach ist bei Altverträgen eine 6-monatige Klagefrist einzuhalten (OLG Köln, Urteil vom 03.09.2010, I-20 U 1/10)

Fazit zur Berufsunfähigkeitsversicherung

Insgesamt gibt es im Rahmen der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung einige Aspekte, die ein Versicherungsnehmer beachten soll. Auch wenn die Versicherung dem Schutz der Arbeitskraft zu dienen bestimmt ist, gibt es doch einige Vertragsklauseln, die den Versicherungsnehmer mehr benachteiligen, als ihn zu schützen. Deshalb ist vor Vertragsabschluss äußerste Vorsicht geboten. Es kann nur von Vorteil sein, sich bedacht und nicht überstürzt in die Hände einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung zu begeben. Dabei ist es durchaus ratsam sich anwaltliche Unterstützung einzuholen oder unterschiedliche private Berufsunfähigkeitsversicherungen miteinander zu vergleichen, um nicht in eine Versicherungsfalle zu gelangen.

Unerlässlich sind in jedem Fall genaue und konkrete Angaben über etwaige Krankheitsgeschichten, damit der Anspruch aus dem Versicherungsvertrag nicht direkt verwehrt wird. Mithin gilt es eine Reihe von Aspekten zu beachten, um den Anspruch aus der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung bei unerwünschtem Eintritt des Versicherungsfalls durchsetzen zu können.