Antrag auf Mutter-Kind-Kur abgelehnt – Ihr Recht als Elternteil Versicherungsrecht

Antrag auf Mutter-Kind-Kur abgelehnt – Ihr Recht als Elternteil

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Sie werden in Ihrer Familie stark beansprucht und fühlen sich kraftlos müde und ausgelaugt. Sie haben für sich und Ihr Kind eine Mutter-Kind-Kur (oder Vater-Kind-Kur) bei Ihrer Krankenkasse beantragt. Doch es vergehen Wochen, ohne dass Ihnen eine Entscheidung der Krankenkasse mitgeteilt wird. Letztendlich lehnt die Krankenversicherung die Mutter-Kind-Kur ab. Wir erklären in diesem Artikel wie und unter welchen Voraussetzungen Sie zu Ihrem Recht kommen.

Mutter-Kind-Kur und Antragstellung

Mutter-Kind-Kuren bestehen zumeist aus Ernährungs-, Gesundheits- und Erziehungsberatungen, aus Entspannungs- und Bewegungsübungen und aus therapeutischen Gesprächen. Es handelt sich um Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, die auch die Kosten nach eingehender Prüfung übernehmen.

Voraussetzung dafür ist die medizinische Notwendigkeit der stationären Vorsorge- und Rehamaßnahmen, die Ihr Arzt in einem Attest bestätigen muss. Dieses ärztliche Attest reichen Sie dann mit den weiteren Antragsunterlagen, die auf den Internetauftritten aller Krankenversicherungen zum Download zur Verfügung stehen, bei Ihrer Krankenkasse ein.

Mutter-Kind-Kur als Vorsorgemaßnahme

Nach § 23 Abs. 1 SGB V (auf diese Vorschrift verweist § 24 Abs. 1 SGB V) haben Sie als gesetzlich Krankenversicherte(r) einen Anspruch auf ärztliche Behandlung, soweit die Behandlung notwendig ist,

  • um eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
  • um einer Gefährdung der gesunden Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken oder
  • um Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden.

Die Mutter-Kind-Kur kann als Leistung zur medizinischen Vorsorge also beansprucht werden, wenn sie von einer Vorsorgeindikation gedeckt ist (SG Karlsruhe, Urteil vom 28.10.2010, S 3 KR 2544/09). Das setzt voraus,

  1. dass bei Ihnen ein nach § 23 Abs. 1 SGB V relevantes Gesundheitsrisiko vorliegt und
  2. dass diesem Risiko in Ihrem Fall nur mit einer Maßnahme nach § 24 SGB V erfolgversprechend entgegengewirkt werden kann.

Mutter-Kind-Kur als Rehabilitationsmaßnahme

Gemäß § 27 Abs. 1 SGB V (auf diese verweist § 41 Abs. 1 SGB V) steht Ihnen als gesetzlich krankenversichertem Elternteil ein Anspruch auf medizinische Behandlung zu, soweit diese notwendig ist,

  • um eine Krankheit zu heilen,
  • um die Verschlimmerung der Krankheit zu verhüten oder
  • um die Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Eine Rehabilitationsleistung i. S. d. § 40 SGB V ist bei Ihnen indiziert, wenn Sie an einer Krankheit und deren Auswirkungen leiden und alle nachfolgend genannten Voraussetzungen gegeben sind:

  1. Sie sind rehabilitationsbedürftig,
  2. Sie sind rehabilitationsfähig,
  3. die Rehabilitationsziele sind realistisch und
  4. bei Ihnen besteht eine positive Rehabilitationsprognose.

Krankenkasse lehnt Mutter-Kind-Kur ab

Nun hat Ihr Hausarzt Sie als kurbedürftig eingestuft, aber Ihre Krankenkasse hat den Kurantrag abgelehnt. Sie sollten nun besonnen und rechtlich korrekt reagieren. Wir erklären Ihnen, wie Sie richtig damit umgehen.

  1. Zuerst einmal schauen Sie nach, wann der Antrag bei Ihrer Krankenversicherung einging und wann Ihr Mutter-Kind-Kur Antrag beschieden wurde, kurzum: wie lange die Krankenkasse für die Ablehnung benötigt hat. Notieren Sie sich unbedingt das Datum des Zugangs des Bescheides (also wann dieser Ihnen zuging). Aus welchem Grund dies für Sie wichtig ist, erfahren Sie hier.
  2. Wenn die Krankenkasse alle Fristen eingehalten hat: Lesen Sie gründlich den Bescheid. Die Krankenversicherung muss die Gründe für die Ablehnung klar und deutlich im Bescheid wiedergeben. Es gilt zu ermitteln, ob die Gründe die Ablehnung der Mutter-Kind-Kur rechtfertigen. Die häufigsten Gründe der Ablehnung und deren rechtliche Bewertung haben wir Ihnen in dieser Tabelle einmal zusammengefasst.
  3. Soweit Sie zu dem Schluss kommen, dass die Krankenkasse zu spät reagiert hat oder aber die Ablehnung ungerechtfertigt ist, lesen Sie hier, wie Sie sich gegen die ablehende Haltung der Krankenversicherung zur Wehr setzen.

Häufige Einwendungen der Krankenkasse bei Ablehnung einer Mutter-Kind-Kur

Die Krankenversicherungen lehnen Anträge auf Mutter-Kind-Kuren oftmals ohne einen ausreichenden Grund ab. Die häufigsten – uns bekannten – Gründe haben wir für Sie nachstehend einmal angeführt und rechtlich bewertet.

Grund der KrankenkasseRechtliche Bewertung des Grundes
Die Krankenversicherung meint, eine ambulante Behandlung unter Betreuung eines Phychotherapeuten sei ausreichend, die Kur sei nicht notwendig.Diese Rechtsauffassung ist nicht haltbar. Weder nach § 24 Abs. 1 S. 4 SGB V i. V. m. § 23 Abs. 4 SGB V (Vorsorge), noch nach § 41 SGB V (Reha) ist für die Gewährung der medizinischen Maßnahmerforderlich, dass vorher ambulante Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft wurden (BT-Drucksache 17/2892 Nr. 101; 16/3100, Seite 101).
Die Krankenkasse behauptet, eine gesundheitliche Gefährdung durch eine außergewöhnliche mutterspezifische Belastungssituation sei nicht nachvollziehbar oder die Krankenkasse meint, eine besondere, über das allgemeine Maß hinausgehende außergewöhnliche Belastung durch die Elternrolle liege nicht vor.Soweit Ihr Hausarzt Ihnen attestiert hat, dass die bei Ihnen vorliegenden Störungen solche Krankheiten sind, deren Verschlimmerung durch eine Mutter-Kind-Kur vermieden werden kann, bestätigt dies eine Indikation für die medizinische Vorsorgeleistung gemäß § 23 Abs. 1 SGB V.
Die Krankenkasse meint, dass bei Ihnen auch andere, als die in § 24 SGB V genannten Maßnahmen dem dargestellten Gesundheitsrisiko mit Erfolg entgegengewirken könnten und behauptet, es seien ebenso zielführend Hilfen vor Ort (z. B. die Familienhilfe) vorhanden.Ob das Vorsorgeziel mit anderen Leistungen ebenso erreicht werden kann, darf nicht ausschließlich nach den Möglichkeiten der medizinischen Versorgung an Ihrem Wohnort selbst beurteilt werden. Es kommt darauf an, ob Sie dem gesundheitlich belastenden Einfluss (der Kinder / spezifischen Rolle als Erziehender) weiter ausgesetzt sind und Sie für die Dauer der Kur Entlastung erfahren sollen.
Die Krankenkasse führt aus, die emotionale Stabilisierung der Familie mache keine Mutter-Kind-Kur erforderlich.Eine solche Auffasung widerspricht der Rechtsprechung, nach der eine Mutter-Kind-Kur auch bewilligt werden kann, soweit sie zur emotionalen Stabilisierung der Familie dringend erforderlich ist (LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 30.04.2012, L 4 KR 10/12 B ER).

Kur-Antrag gilt als genehmigt, wenn Krankenkasse zu langsam reagiert

Über einen entsprechenden Antrag auf Bewilligung der Mutter-Kind-Kur hat Ihre Krankenkasse nach Maßgabe des § 13 Abs. 3a SGB V zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Eingang des Antrags zu entscheiden. In Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme – insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung – eingeholt wird, beläuft sich die Frist auf fünf Wochen nach Antragseingang (LSG NRW, Beschluss vom 27.03.2017, L 1 KR 702/16).

Kann Ihre Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, ist sie dazu verpflichtet, Ihnen dies unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitzuteilen. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die jeweilige Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Dabei handelt es sich um die hier für Sie entscheidende „Genehmigungsfiktion bei überschrittener Entscheidungsfrist“ des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V: Lässt die Krankenkasse die einschlägige Frist um auch nur einen Tag verstreichen, gilt die von Ihnen beantragte Mutter-Kind-Kur als genehmigt. Zweck dieser Regelung ist es, eine Beschleunigung des Bewilligungs- und Genehmigungsverfahrens bei den gesetzlichen Krankenkassen zu erreichen, um es den Versicherten zu ermöglichen, die benötigten Leistungen oder Maßnahmen zeitnah zu erhalten.

Die Genehmigungsfiktion bewirkt ohne Bekanntgabe einen in jeder Hinsicht voll wirksamen Verwaltungsakt und hat rechtlich zur Folge, dass Ihnen unmittelbar ein Anspruch auf Versorgung mit der Leistung oder Maßnahme zusteht (BSG, Urteil vom 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R).

Selbige Genehmigungsfiktion entsteht allerdings nur dann, wenn die Ursache für die verspätete Entscheidung auch wirklich dem Verantwortungsbereich der Krankenversicherung zuzurechnen ist. So verhält es sich etwa bei einer Arbeitsüberlastung der zuständigen Krankenkassenmitarbeiter oder bei Organisationsmängeln bei der Versicherung. Ist die nicht fristgemäße Bescheidung des Antrags dagegen auf eine unterlassene Mitwirkung Ihrerseits zurückzuführen, greift § 13 Abs. 3a SGB V nicht ein. Folglich treffen Sie als Antragstellerin Mitwirkungspflichten, die es der Krankenversicherung ermöglichen sollen, überhaupt eine Entscheidung treffen zu können. Diese Pflichten verletzen Sie unter anderem in diesen Fällen:

  • Angaben von für die Entscheidungsfindung der Kasse notwendigen Tatsachen fehlen oder sind ergänzungsbedürftig,
  • es wird nicht oder nur mangelhaft an erforderlichen körperlichen Befunderhebungen mitgewirkt oder
  • es wird auf Verlangen der Krankenversicherung keine Zustimmung zur Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte – in der Regel wird es sich hierbei um Ihren Hausarzt handeln – erteilt.

Bei Genehmigungsfiktion Mutter-Kind-Kur selbst buchen und Erstattung verlangen

Sollte auch Ihre Krankenkasse nicht oder zu spät auf den von Ihnen gestellten Antrag reagieren, können Sie sich die begehrte Leistung oder Maßnahme (spätestens) nach Ablauf der Fünf-Wochen-Frist selbst beschaffen. Wenn es sich dabei dann um eine „erforderliche Leistung“ handelt, ist Ihnen die Krankenkasse sogar zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Dies bestimmt § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V.

Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bedeutet dabei eine Beschränkung auf subjektiv für die Berechtigte erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherungen liegen (BSG, Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R). Einerseits soll die Regelung es der Berechtigten erleichtern, sich die ihr zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen. Andererseits soll sie sie nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Katalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen. Entscheidend ist demzufolge, ob Sie als Berechtigte die Leistung vernünftigerweise für erforderlich halten durften.

Ausreden der Krankenkasse nach überschrittener Entscheidungsfrist

Häufig verweigern die Krankenkassen selbst bei eigenverantwortlicher Säumnis der gesetzlich vorgegebenen Entscheidungsfrist die beantragte Mutter-Kind-Kur bzw. die Kostenübernahme für die Therapien und Anwendungen trotz des Vorliegens aller Voraussetzungen. Dabei stützen sich die Krankenkassen in der Regel auf die folgenden Punkte:

  • Zunächst tragen die Krankenkassen regelmäßig vor, dass § 13 Abs. 3a SGB V nur die Beantragung solcher Leistungen umfassen würde, die tatsächlich erforderlich seien. Dieser Ansicht ist allerdings mit dem bereits erwähnten Urteil des Bundessozialgerichts, in dem die Erforderlichkeit subjektiv definiert wird, die Grundlage genommen worden. Zumal objektive Maßstäbe an die Erforderlichkeit die gesetzliche Regelung quasi leer laufen lassen würden.
  • Zweitens haben sich die Krankenkassen damit zu verteidigen versucht, dass sie die Entstehung der fiktiven Bescheide zwar akzeptieren, die fingierte Genehmigung aber nach § 45 SGB X zurücknehmen. Danach können sog. begünstigende Bescheide – also solche, die für Sie einen rechtlich erheblichen Vorteil begründen – zurückgenommen werden, wenn sie rechtswidrig sind. Nach Meinung der Krankenkassen sei der Genehmigungsbescheid dann rechtswidrig, wenn sich nachträglich, also nach Ablauf der Entscheidungsfrist herausstelle, dass die beantragte Leistung oder Maßnahme tatsächlich nicht medizinisch erforderlich war oder ist. Aber auch in diesem Kontext hat sich das Bundessozialgericht quergestellt und entschieden, dass nachträgliche Erkenntnisgewinne für die Rechtmäßigkeit des fiktiven Bescheides keine Rolle spielen. Denn die Erforderlichkeit wird nach Ablauf der Entscheidungsfrist gar nicht mehr geprüft. Andernfalls würde auch der Sanktionscharakter des § 13 Abs. 3a SGB V leer laufen, wenn sich die Krankenkassen nach Verschleppung des Antrags noch im Nachhinein wieder aus der Verantwortung stehlen könnten.
  • Darüber hinaus haben sich die Krankenkassen auf den Standpunkt gestellt, § 13 Abs. 3a SGB V gelte nach dem gesetzgeberischen Willen ausschließlich dann, wenn die Entscheidungsfrist bereits abgelaufen sei und der Versicherte sich die Leistung auf eigene Kosten besorgt habe, bevor eine abschließende Entscheidung der Krankenkasse ergehen könne. Doch auch dagegen hat sich das Bundessozialgericht gestellt und betont, dass es für den Erstattungsanspruch keinen Unterschied macht, ob der Antragsteller Ersatz für die Kosten einer bereits selbst beschafften Leistung verlangt oder die Kostenübernahme für eine noch nicht beschaffte Leistung. Alles andere würde nämlich eine ungerechtfertigte Schlechterstellung wirtschaftlich schwächerer Anspruchsteller bedeuten, da mittellose Versicherte sachwidrig ungleich gegenüber jenen behandelt werden würden, die sich die Leistung nach fingierter Genehmigung selbst beschaffen können (BSG, Urteil vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R).

Wie Sie sich gegen die Krankenkasse wehren – Widerspruch und Klage

Wie Sie sehen, sind die Krankenkassen durchaus einfallsreich, wenn es darum geht, die Rechtsfolgen der Genehmigungsfiktion – insbesondere Ihren Erstattungsanspruch – zu umgehen. Doch in den meisten Fällen entbehrt die vorgebrachte Argumentation jeglicher rechtlicher Grundlage. Lassen Sie sich also von dem Vorbringen Ihrer Krankenkasse nicht entmutigen und verfolgen Sie Ihr Recht energisch weiter!

  1. Führen Sie die Kommunikation mit der Krankenkasse unbedingt schriftlich und sammeln Sie alle Unterlagen des Schriftwechsels und etwaige Belege für Ihre Auslagen, soweit Sie die Kur (nach dem Versäumen der Entscheidungsfrist der Krankenkasse nach § 13 Abs. 3a SGB V) selbst gebucht und bezahlt haben,
  2. sollte in Ihrem Fall ein MDK Gutachten eingeholt worden sein, so beantragen Sie die Einsichtnahme in das Gutachten,
  3. legen Sie fristgerecht (binnen 4 Wochen) Widerspruch gegen den ablehnenden Bescheid der Krankenversicherung ein und begründen Sie den Widerspruch umfassend,
  4. die Kur muss medizinisch notwendig und erfolgsversprechend sein: argumentieren Sie daher streng an der ärztlich attestierten Symptomatik und stellen Sie heraus, dass diese im Zusammenhang mit Ihrer Wahrnehmung der Erziehungsverantwortung steht,
  5. sollte die Krankenversicherung die Entscheidungsfrist aus § 13 Abs. 3a SGB V versäumt haben, berufen Sie sich auf die oben dargestellte Rechtsprechung des Bundesozialgerichts,
  6. soweit dem Widerspruch nicht abgeholfen wird, so wird Ihr Widerspruch dem Widerspruchsausschuss vorgelegt, hilft auch dieser dem Widerspruch nicht ab, so muss fristgerecht Klage beim zuständigen Sozialgericht eingereicht werden. Die ausführlichen Gründe (warum Ihrem Widerspruch der Erfolg versagt bleibt) und die Rechtsmittelbelehrung sind dem Widerspruchsbescheid zu entnehmen.
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