Ihr Name, Ihre Anschrift 						Datum 

Name des Supermarktbetreibers [je nachdem, wer in Anspruch genommen wird], Anschrift

Verletzung in Ihrem Markt _________________ [Bezeichnung, Adresse] vom __________________ [Datum] 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

in vorbezeichneter Angelegenheit wende ich mich als Geschädigter / Geschädigte an Sie. Unter dem vorgenannten Datum habe ich mir während des Marktaufenthaltes zum Zwecke des Einkaufs in Ihrem Markt ___________________ [Bezeichnung, Adresse] nachfolgend dargestellte Verletzungen und Schäden zugezogen. 

Die Verletzungen und die Schäden basieren auf folgendem Sachverhalt:

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Ich sehe Sie in der Verantwortung für die entstandenen Schäden. Aufgrund der Missachtung der Ihnen obliegenden Sorgfaltspflichten bzw. Verkehrssicherungspflichten / des Sturzes […] sind mir u.a. folgende Schäden entstanden.
-	[Darstellung Körperschaden]
-	[Liste Sachschäden, z.B. selbstbezahlte Medikamente, Heilmittel etc.]
-	[Darlegung psychische Beeinträchtigungen] Immaterielle Schäden / Schmerzensgeld
-	[Darstellung Erwerbsschaden] Ausfallschaden
-	[Liste der Einschränkung in der Haushaltsführung] Haushaltsführungsschaden
-	etc.
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Ich habe Sie anzuhalten, Ihre Einstandspflicht für die mir entstandenen Schäden dem Grunde nach anzuerkennen. Hierzu gebe ich Ihnen Gelegenheit bis zum  _________________________ [Datum].
Bitte reichen Sie dieses Schreiben unverzüglich an Ihre Haftpflichtversicherung weiter, damit diese die Regulierungsverhandlungen aufnehmen kann. Ihrer Stellungnahme sehe ich unter der vorgenannten Frist entgegen. Nach fruchtlosem Ablauf werde ich die Angelegenheit - ohne weitergehende Korrespondenz - meinem Rechtsanwalt übergeben.

Mit freundlichen Grüßen 
[Unterschrift]