Ihr Name, Ihre Anschrift 						Datum 

Krankenhausträger Name, Anschrift

- Anforderung Patientenakte -

Sehr geehrte Damen und Herren,

in vorbezeichneter Angelegenheit wende ich,  [Name, Anschrift, Geburtsdatum]  mich an Sie. Vom  [Datum]  bis  [Datum]   befand ich mich in  [ambulanter/stationärer] ärztlicher Behandlung in Ihrer Einrichtung. 

Hiermit möchte ich mein Recht auf Einsicht in die Behandlungsunterlagen wahrnehmen.

Ich erbitte Einsicht in die vollständigen Behandlungsunterlagen durch Zurverfügungstellung einer elektronischen Abschrift der Patientenakte. Ich bestehe auf die Erklärung über die Vollständigkeit der mir überlassenen Unterlagen. 
Das Recht auf Herausgabe der elektronischen Abschrift der Akte ergibt sich aus § 630g Abs. 2 BGB. Für die dafür anfallenden üblichen Kosten sage ich mich bis zu einem Betrag iHv 20 EUR gut. Bitte teilen Sie mir ggf. höhere Kosten vor Kopieanfertigung mit.

Der Zusendung der Unterlagen sehe ich bis spätestens zum  [Datum]  entgegen.

Mit freundlichen Grüßen,